A szklerózis multiplex (SM) kezelése során a terápiás választ rendszeresen ellenőrizni kell. Amennyiben egy gyógyszeres kezelés nem eredményez optimális terápiás választ, megfontolandó a terápiaváltás (1). Nehezítheti azonban a terápiás döntéseket az, hogy az SM számos társbetegséggel jár és következményes polifarmáciával társulhat (2).
A szklerózis multiplex (SM) nem gyógyítható, de megfelelő hatóanyagokkal az ún. betegségmódosító terápia (disease modifying therapy; DMT) részeként, lehetőség nyílik a betegség aktivitásának és/vagy progressziójának csökkentésére (1).
A DMT-kezelésekre adott terápiás választ rendszeresen, különösen a kezelés első két évében, értékelni kell. A betegség alakulásának az értékelésére az MRI és a klinikai mérések kombinálása javasolt.
- A kezelésoptimalizálás elve alapján lényeges a nem megfelelő terápiás válasz korai felismerése, vagyis a hatékonyság vagy a tolerálhatóság hiányának a minél hamarabb való felismerése; ami akár a nem előírásszerű gyógyszeradagolás miatt is bekövetkezhet.
- A kezelés során csak minimális betegségaktivitás engedhető meg.
- Amennyiben a terápiás válasz és/vagy a tolerálhatóság nem megfelelő, át kell térni egy másik terápiára.
- táblázat: A szuboptimális terápiás válasz értékelése. A terápiaváltás javasolt kritériumai relapszáló-remittáló SM-ben (RRSM) (1).
EDSS=kiterjesztett rokkantsági állapot skála
*>1,5 pont, ha az alapvonal EDSS 0. Ha az alapvonal EDSS >5,5, minden EDSS-változás komoly aggodalomra ad okot.
** >1 gerincvelő-elváltozás komoly aggodalomra adhat okot.
Hatásos-e a DMT?
- Az 1. táblázat szerinti minor kritériumok teljesülésekor minimális betegségaktivitás van jelen. A terápiaváltás mérlegelhető, ha a minor kritériumok kombinálódnak, és a klinikai aktivitás mellett MR-aktivitás is jelen van (1).
- Akiknél az SM-aktivitás bizonyítottan kimondható, vagyis teljesülnek a major kritériumok, hatékonyabb gyógyszert kell ajánlani. Az 1. táblázat szerinti major kritériumok bármelyikét teljesítő betegnél a terápiás válasz „nem optimálisként” tekintendő, és azonnali kezelésmódosítás javasolt (1).
Lényeges: az értékelésnél figyelembe kell venni az adott gyógyszerhatás kialakulásának az idejét, ami pl. glatiramer-acetátnál fél év, míg kladribin vagy alemtuzumab esetén két év is lehet. A kezelésre adott választ a teljes klinikai hatás elérése után kell értékelni (ha a betegség aktivitása a kezelés befejezése előtt jelentkezik, egy másik DMT-re váltás előtt mérlegelni kell a kezelés befejezését) (1).
Nagy hatékonyságú terápia indítása előtti teendők
- Az additív immunhatás elkerülése érdekében figyelembe kell venni mind az elhagyásra kerülő, mind a bevezetésre kerülő hatóanyag farmakokinetikai és farmakodinámiás tulajdonságait. Pl. míg siponimod esetén a kismosási idő (a nagy hatékonyságú vagy indukciós terápia indítása előtt) 10 nap, addig alemtuzumab, kladribin, azatioprin vagy mitoxantron kezelés megszűntetése esetén az több mint 6-12 hónap (1).
- Az „új” kezelés megkezdése előtt teljes vérképvizsgálattal ajánlott ellenőrizni a korábbi kezelés immunhatásának megszűnését → meg kell várni a limfocitaszám normalizálódását (1).
- Nagy hatékonyságú készítmények beállítása esetén számos vizsgálat elvégzése éppen úgy kulcsfontosságú, mint a dokumentált betegfelvilágosítás (1).
- Amennyiben a nagy hatékonyságú DMT akár a hatástalanság, akár a tolerancia hiánya miatt felfüggesztésre kerül, megfontolandó egy másik nagy hatékonyságú DMT-vel való kezelés megkezdése (1).
Az SM társbetegségei
Az SM számos társbetegséggel társul, amelyek jelenléte módosíthatja az SM klinikai képét, illetve hatással lehet a választott terápiára, az adherenciára és a kezelés kimeneteire (2).
A társbetegségek és a velük társuló polifarmácia növelik a páciensek ellátásának komplexitását, és egyben kihívások elé állítják a szakembert is, aki az adott esetben választandó DMT-ről dönt (2).
Egy 249 szakmai közleményen alapuló szisztematikus áttekintés alapján az SM leggyakoribb ko-morbiditásai között említhető az SM-betegek
- 23,7 %-át érintő depresszió,
- 21,9 %-át érintő szorongás,
- 18,6 %-ánál előforduló hipertónia,
- 10,9 %-ánál előforduló hiperkoleszterinémia és
- 10 %-ánál jellemző krónikus tüdőbetegség (2).
- Az autoimmun kórképek (pl. 1-es típusú cukorbetegség, pajzsmirigybetegségek, gyulladásos bélbetegségek, pszoriázis) gyakoribbak az SM-betegek körében, mint az átlagpopulációban, azonban ez a tendencia a malignus kórképek esetén nem igazolható (2).
- A migrén kétszer gyakoribb SM-betegeknél, mint a nem SM-betegeknél, és a megléte feltételezhetően emeli a relapszusrátát (2).
- A depresszió és a szorongás esetén nehéz eldönteni azt, hogy azok az SM tünetei-e, vagy társbetegségek, amelyek jelenléte hatással lehet az SM lefolyására is (2).
Forrás
(1) Csépány T és mtsai. A Magyar Immunológiai Társaság Szakmai Ajánlása A sclerosis multiplex diagnosztikájáról és kezeléséről; Ideggyogy Sz Proceedings 2024(1);1-60.
(2) Magyari M et al. Comorbidity in Multiple Sclerosis. Front Neurol. 2020;11:851.
FA-11227339 – Lezárás dátuma: 2024.07.05.